Chirurgia della pelle

Chirurgia dei tumori cutanei

Definizione

I tumori ( o lesioni ) cutanei sono delle macchie o delle escrescenze della pelle di taglia , di forma e di colore variabili . Essi possono localizzarsi sia sul viso che sul resto del corpo. Ogni tipo di cellula contenuta nella pelle è capace di trasformarsi in tumore benigno o maligno; esiste dunque un grande numero di tumori cutanei che vanno dal semplice “nevo di bellezza” al tumore molto raro. Essi possono comparire nel corso della vita o essere presenti dalla nascita. Frequentemente sono diagnosticate da un dermatologo o dal medico di famiglia che chiedono a un chirurgo plastico la loro asportazione.

Obiettivi

Per ciò che riguarda i tumori cutanei bisogna distinguer 3 tipi di lesioni: Tumori benigni , tumori dubbi e tumori maligni. Tumori benigni : Certe lesioni inizialmente benigne, come certi nevi “di bellezza”, possono qualche volta evolversi e trasformarsi verso la malignità; è dunque logica la loro asportazione preventiva. Altre lesioni chiaramente benigne possono essere asportate perché sono fastidiose sia perché sede di irritazione sia per motivazioni puramente estetiche . Tra i numerosi tumori benigni si ritrovano più frequentemente : -i tumori melanocitari: si tratta di lesioni estremamente frequenti. Ne esistono differenti forme come le efelidi (lentiggini) che sono anche chiamate macchie da arrossamento perché legate all’esposizione solare. Le lentigo sono molto simili salvo che sono presenti tutto l’anno . I nevi possono essere congeniti o comparire nel corso della vita. Essi possono interessare tutte le parti del corpo -i tumori dell’epidermide: quelle di più frequente riscontro sono le verruche seborroiche o cheratosi seborroiche. Esse compaiono solentemente dopo i 40 anni . Hanno un aspetto verrucoso, un colorito bruno e possono essere più o meno pigmentati. Le cheratosi (o cheratosi attiniche) sono delle piccole macchie brune o rosse situate nelle zone esposte al sole . Alcune infezioni virali possono interessare l’epidermide come i papilomi virali responsabili della comparsa di verruche (volgari, plantari), di condilomi (ano genitali) o ancora di molluschi contagiosi. -i tumori degli annessi cutanei: si tratta di lesioni che si sviluppano a partire dalle cellule dei peli. Quelle di più frequente riscontro sono le cisti. Esistono molti tipi di cisti come quelle sebacee, epidermiche, i grani miglio del viso e le cisti del cuoio capelluto. Esistono altre lesioni, ma di comparsa più rara: cheratoacantoma, pilomatricoma, tricoepitelioma... -i tumori del tessuto connettivo: essi si sviluppano dal tessuto connettivo, dai vasi, dai nervi, dal grasso, dalle fibre muscolari contenute nella pelle. Anch’essi sono molto numerosi. Si segnalano principalmente i fibromi, istiociti fibromi e i molluschi penduli. Tra le lesioni vascolari si annoverano gli angiomi. I lipomi originano dal tessuto adiposo e sono molto frequenti e possono essere unici o multipli. I neuro fibromi sono tumori nervosi; quando essi sono multipli devono far pensare alla malattia di Recklinghausen. Gli xantelasmi sono dei depositi di colesterolo che si trovano frequentemente a livello delle regioni palpebrali Tumori dubbi La semplice osservazione ad occhio nudo di una lesione cutanea non permette sempre di affermare se si tratta di una lesione benigna o maligna. In questi casi l’asportazione chirurgica ha lo scopo di sottoporre la lesione ad un un esame anatomo-patologico al microscopio che sarà in grado di chiarire la dubbio diagnostico. Tutti i tumori benigni precedentemente citati possono rientrare in questa categoria quando il loro aspetto, la loro forma e la loro sede è inabituale . Rientrano in questa categoria in particolare i tumori melanocitari, specificamente quando essi sono molto grandi e presenti dalla nascita o se essi sono traumatizzati, se il loro colore e i loro margini cambiano, se si ispessiscono. Essi infatti possono trasformarsi o porre un dubbio diagnostico con il melanoma maligno. Allo stesso modo è raccomandata la loro asportazione quando la loro sede anatomica può comportare un rischio di traumatismo o porre un problema di monotorizzazione (regione plantare, mano, dorso, mucosa boccale o genitale, congiuntiva, cuoio capelluto). Tumori maligni: I cancri della pelle devono, naturalmente, essere asportati. La chirurgia è infatti molto spesso il solo trattamento che permette di ottenere una guarigione completa. Lo scopo è, dunque, di asportarli nella loro totalità, includendo un margine di sicurezza, cioè a dire passando alla larga, lungo i margini ed in profondità, in modo da avere molte chances di evitare la recidiva. Ciò che è stato tolto sarà sistematicamente sottoposto ad esame istologico al fine di confermare la diagnosi clinica e di corroborare il fatto che la lesione è stata asportata nella sua totalità. Esistono tre categorie di tumori cutanei maligni: -Gli epiteliomi: si tratta di lesioni estremamente frequenti. Ne esistono diverse forme come gli epiteliomi (o carcinomi) baso-cellulari e gli epiteliomi (o carcinomi) spino cellulari. -Gli epiteliomi baso-cellulari : sono i cancri della pelle più frequenti. Essi insorgono generalmente nelle persone con pelle bianca, mediamente dopo i 45 anni. Il loro principale fattore di rischio è l’esposizione solare. Essi interessano la faccia ed il collo in più del 95% dei casi. La loro evoluzione è puramente locale, non danno metastasi ma una condotta negligente può comportare mutilazioni importanti soprattutto quando il tumore è situato in prossimità degli occhi, del naso, della bocca o delle orecchie. Abitualmente il chirurgo asporta la lesione con un margine di sicurezza di qualche millimetro. -Gli epiteliomi spino-cellulari : sono anche chiamati carcinomi epidermoidi .Essi insorgono solitamente dopo i 40 anni. Il loro principale fattore di rischio è l’esposizione solare. Compaiono essenzialmente sulle regioni esposte al sole (viso, superficie dorsale delle mani) ma possono anche interessare le mucose (buccale, anale o genitale). In alcuni casi esiste il rischio di un interessamento linfoghiandolare e quindi di metastasi . -I melanomi : il melanoma maligno è molto meno frequente dei precedenti tumori. Esso compare sulle pelli chiare e l’esposizione ai raggi solari è un fattore di rischio importante. Essi possono presentarsi sotto forma di una lesione pigmentata nera, di comparsa improvvisa, ed interessa la cute sana. Esso può altresì comparire su un nevo di bellezza preesistente. Tutte le parti del corpo possono essere interessate, ivi comprese le mucose e le congiuntive. Quando il melanoma è confermato il trattamento è essenzialmente chirurgico e consiste nell’asportazione del tumore con degli ampi margini di sicurezza. La ricerca di un interessamento linfoghiandolare sarà sistematica. In funzione allo spessore iniziale del melanoma e dell’interessamento linfoghiandolare (linfonodo sentinella) un trattamento complementare può essere proposto (svuotamento linfoghiandolare della regione interessata, immunoterapia, chemioterapia). -i sarcomi: questi sono dei tumori molto rari. La comparsa e la localizzazione anatomica sono diverse e varie. Il trattamento è prima di tutto chirurgico. La radioterapia e/o la chemioterapia possono essere indicate come complemento del gesto chirurgico.

Principi

L’exeresi di un tumore cutaneo, sia esso piccolo o grande, è prima di tutto un atto chirurgico che richiede il rispetto di alcuni principi. Come tutta la chirurgia essa deve essere praticata in buone condizioni tecniche (locali adatti, illuminazione, strumentazione) e di igiene. L’exeresi chirurgica deve asportare la lesione in modo completo spesso con margini di sicurezza di pelle sana. L’esame istologico della lesione è molto spesso indicato perché solo questo esame consente di distinguere il carattere maligno o benigno della lesione. Questo esame permette inoltre in alcuni casi di valutare l’aggressività del tumore. Quando si tratta di una lesione di grande taglia o mal posizionata o se il carattere maligno della lesione della lesione non è accertato il chirurgo può essere spinto a praticare una biopsia al fine di identificare la lesione. In effetti la tecnica chirurgica e i procedimenti di ricostruzione possono essere differenti in base al tipo di lesione. Secondo la grandezza e la sede del tumore esistono molti metodi di riparazione della perdita di sostanza. Conviene sapere che quando un intervento chirurgico si effettua sulla pelle, qualunque sia la tecnica utilizzata residuerà sempre una cicatrice che non può sparire totalmente. Le sole aggressioni inflitte alla pelle che guariscono senza lasciare nessuna cicatrice sono quelle che riguardano solo l’epidermide. Quando un’incisione attraversa il derma, qualunque sia l’abilità del chirurgo e le medicazioni da lui praticate, il gesto chirurgico lascerà dietro di lui una cicatrice che, certo si andrà attenuando diventando più o meno discreta ma non sarà mai totalmente invisibile . In materia di tumori cutanei si tratta di asportare le lesioni nella loro totalità con, per le lesioni maligne, un margine di sicurezza la cui ampiezza dipende dalla lesione e di ottenere una cicatrice più discreta possibile. -Il principio di base è l’ablazione in asola seguita da una sutura diretta con l’avvicinamento dei margini. L’integrazione della zona da asportare nell’asola è indispensabile per evitare la formazione di pieghe alle estremità della cicatrice dopo la chiusura, ma chiaramente residuerà una cicatrice la cui lunghezza sarà superiore al diametro della lesione iniziale. Per di più la dissezione della cicatrice sarà favorita dall’orientamento dell’incisione lungo le pieghe naturali della pelle e da una tecnica di sutura irreprensibile . Nei casi in cui la grandezza della lesione o la sua localizzazione rendono irrealizzabile la chiusura per sutura diretta, la copertura della zona cruentata sarà assicurata da un innesto di pelle prelevata da altre regioni oppure da una plastica di vicinanza che comporta uno spostamento di un lembo di pelle vicina in modo che quest’ultima viene a ricoprire la perdita di sostanza cutanea . Gli esiti cicatriziali di questo tipo di trattamento, certamente sono più importanti, ma, realizzato a regola d’arte, i risultati estetici finali sono comunque spesso migliori rispetto a quelli di un innesto.

Prima dell'ntervento

Un interrogatorio seguito da un esame della lesione cutanea dovrà essere realizzato dal chirurgo al fine di precisare la o le possibilità chirurgiche. In caso di anestesia diversa dalla locale pura, un bilancio pre-operatorio potrà essere prescritto e una consultazione pre-operatoria sarà obbligatoriamente prevista con il medico anestesista. L’astensione dal fumo è raccomandata un mese prima e un mese dopo l’intervento (il fumo può essere l’origine di un ritardo di cicatrizzazione). Nessuna medicina contenente aspirina (o antiflogistici) deve essere assunta nel corso dei dieci giorni che precedono l’intervento. In funzione del tipo di anestesia sarà consigliato al paziente di restare a digiuno (né mangiare, né bere) sei ore prima dell’intervento. Nessun trucco e nessun gioiello o piercing dovrà essere portato durante l’operazione.

Tipi di anestesia

Tipi di anestesia: Tre procedimenti sono possibili:
Anestesia locale pura, per la quale un prodotto analgesico è iniettato al fine di assicurare l’insensibilità della zona da operare. Questo è il caso più frequente per la Dermato-Chirurgia di base
Anestesia “vigile” (anestesia locale approfondita con dei tranquillanti), durante la quale il paziente resta sveglio ma rilassato e dalla quale può risultare una certa amnesia dell’intervento. Essa può essere preferita per ragioni di confort personale o per la realizzazione di certi lembi complessi, in particolare sul viso.
Anestesia generale classica, durante la quale il paziente dorme completamente, in effetti raramente utile in Dermato-Chirurgia.
La scelta tra una di queste differenti tecniche sarà il frutto di una consultazione tra il paziente, il chirurgo e l’anestesista. Modalità di ricovero: gli interventi di Dermato-Chirurgia di base, soprattutto se sono previsti in anestesia locale pura, non necessitano obbligatoriamente di ricovero e possono, come gli interventi odontoiatrici, essere realizzati ambulatorialmente purché sia disponibile tutto l’equipaggiamento necessario. Se l’intervento è previsto in clinica o in ospedale, esso può essere realizzato in Day Hospital, con la dimissione il giorno stesso, dopo qualche ora di osservazione. Il ricovero tradizionale, con una notte da trascorrere in ospedale, è eccezionale per questo tipo di chirurgia.

Dopo l'intervento: decorso post operatorio

Qualche volta si può constatare un certo disagio con una sensazione di tensione sulla cicatrice, ma dei veri e propri dolori invalidanti sono rari. I primi giorni bisognerà evitare di forzare sulla cicatrice: la prudenza si impone di fronte a movimenti che sollecitano la zona operata. Nelle ore che seguono l’intervento una piccola fuoriuscita di sangue o di linfa può eventualmente macchiare leggermente il materiale di medicazione. Nel corso delle prime 48 ore la regione operata può altresì presentare un rigonfiamento (edema) e delle piccole ecchimosi (di colore blu) che sono solo transitorie. Le lamentele sono in genere molto frequenti durante la fase di cicatrizzazione. Tutte le consultazioni non sono preoccupanti e devono essere considerate come delle conseguenze “abituali”. I fili di sutura, se non sono riassorbibili, vengono rimossi tra l’ottavo e il ventunesimo giorno. La cicatrice potrà allora essere mascherata secondo le indicazioni del chirurgo. Per quanto riguarda l’evoluzione cicatriziale abituale, bisogna notare che inizialmente la cicatrice è spesso rossa o rosata, potendo virare verso il bruno e divenire fibrosa, indurita; prima che la cicatrice si schiarisca e diventi soffice bisogna attendere da qualche settimana a qualche mese (in genere tre mesi dal giorno dell’intervento). Per quanto riguarda l’esposizione al sole, finché la cicatrice è ancora fresca, è preferibile evitare ogni esposizione e utilizzare una protezione a “schermo totale”.

Il risultato

Un’attesa di molti mesi (qualche volta fino a due anni) è necessaria per apprezzare l’aspetto definitivo della cicatrice. Bisogna capire bene che la cicatrizzazione resta un fenomeno aleatorio la cui qualità non può essere in nessun caso garantita. La perfetta matrice tecnica del chirurgo plastico qualificato e specificamente formato a questo tipo di interventi è importante ai fini del risultato, ma non sopprime questo aspetto aleatorio. E’ fondamentale controllare regolarmente l’evoluzione e l’aspetto della cicatrice. E’ il solo mezzo per essere sicuri di rilevare per tempo eventuali turbe della cicatrizzazione e di applicare loro un trattamento appropriato.

Problemi potenziali

Anche quando tutti i mezzi sono stati messi in opera, nel corso e dopo l’intervento, per ottenere cicatrici di buona qualità, può capitare che la cicatrizzazione non sia all’altezza delle attese e che le sequele che ne risultano siano più visibili di quanto sperato. In effetti la qualità della cicatrizzazione è grandemente variabile secondo l’età, le parti del corpo, i fattori ereditari, e da un paziente all’altro. Questo si spiega con il fatto, come è stato detto, che il processo di cicatrizzazione mette in gioco dei fenomeni assai aleatori, qualche volta imprevedibili e non completamente controllabili. A questo riguardo non bisogna dimenticare che, se è il chirurgo che realizza le suture, la cicatrice è di fatto dovuta alla risposta del paziente. La comparsa di una cicatrice antiestetica deve pur tuttavia essere sottoposta all’osservazione del chirurgo, poiché egli può mettere in atto determinati mezzi terapeutici. Dopo l’asportazione di una lesione cutanea maligna, l’esame istologico può qualche volta appalesare che il margine di sicurezza alla sua periferia è insufficiente e che la lesione, i cui limiti sono qualche volta molto sfumati e difficili da stabilire con precisione a occhio nudo, non è stata asportata nella sua totalità o con un margine di sicurezza insufficiente. In questi casi una ripresa chirurgica che mira ad asportare l’eventuale reliquato tumorale o a passare più a distanza dalla vecchia lesione, è indispensabile. Anche se l’asportazione di una lesione è stata giudicata completa, anche dall’esame istologico, si può qualche volta assistere, gli anni seguenti, a una recidiva della lesione. Questo si spiega con il fatto che certe lesioni sono “plurifocali” cioè a dire presentano molti siti di sviluppo, di cui alcuni possono essere minimi (non identificabili nel corso del primo intervento) e non contigui alla lesione principale. Essi possono dunque essere risparmiati inizialmente e in seguito si svilupperanno per proprio conto.

Le complicazioni possibili

La Dermato-Chirurgia si occupa di interventi di superficie che riguardano solo la pelle e non sono dunque molto “impegnativi”. Essi comportano, pur tuttavia, come gli altri gesti chirurgici, anche piccoli, un certo numero di incertezze e di rischi. Scegliendo un Chirurgo Plastico qualificato e competente, esperto in questo tipo di interventi e di tecniche, si eliminano al massimo questi rischi, senza pur tuttavia sopprimerli completamente. Per fortuna le complicazioni significative sono eccezionali dopo un intervento di chirurgia cutanea realizzato secondo le regole. In pratica l’immensa maggioranza degli interventi non comporta alcun problema e i pazienti ne sono pienamente soddisfatti. Pur tuttavia, malgrado la loro rarità, esistono delle possibili complicazioni: Complicazioni legate all’anestesia: bisogna essere coscienti del fatto che ogni anestesia, anche locale, induce nell’organismo delle reazioni imprevedibili e più o meno facili da fronteggiare. E’ inutile e impossibile citare tutti i casi di complicazioni, ma bisogna discuterne con l’anestesista nel corso della consultazione. Bisogna tuttavia sapere che le tecniche, i prodotti anestetici e i metodi di osservazione, hanno fatto, negli ultimi trent’anni, immensi progressi e che i rischi che si corrono sono divenuti statisticamente estremamente bassi, soprattutto quando si tratta di un paziente indenne da altre patologie e, a maggior ragione, quando si tratta di un’anestesia locale, nella quale le rarissime reazioni si limitano spesso a un semplice malessere senza gravità. Piccoli sanguinamenti: essi possono verificarsi anche qualche giorno dopo l’intervento e sono abitualmente facili da controllare. Ematomi: nella maggior parte dei casi senza gravità, essi possono essere evacuati se sono troppo importanti. Infezione: essa può essere dovuta a una forma di intolleranza ai fili di sutura o essere favorita dalla presenza di un piccolo ematoma. Si manifesta con dolore e con intenso rossore locale con secrezione purulenta. Il ricorso a degli antibiotici o a delle semplici cure locali permette, nella maggior parte dei casi, di risolvere il problema, qualche volta con conseguenze nefaste sulla qualità della cicatrice. Necrosi cutanea: si tratta di una mortificazione della pelle causata da difetto di apporto sanguigno. E’ eccezionale, e si presenta solo nei casi di tensione eccessiva sui bordi della cicatrice o in caso di realizzazione di un lembo a vascolarizzazione precaria. Essa può qualche volta venire a complicare un ematoma o una infezione. Può essere favorita dal tabagismo e compromette fortemente il risultato estetico. Mancato attecchimento dell’innesto cutaneo: la riuscita di un innesto cutaneo non è mai certa al 100%. Si può dunque qualche volta assistere a una necrosi, nella maggior parte dei casi parziale, dell’innesto. Anomalie della cicatrizzazione: oltre alle cicatrici antiestetiche di cui abbiamo parlato, si possono presentare i nefasti ma rarissimi cheloidi veri, il cui trattamento è molto delicato e spesso vano. Sezione dei nervi vicini: più sovente si tratta di filuzzi nervosi sensitivi che danno luogo a turbe localizzate della sensibilità (anestesia, formicolio). Eccezionalmente, a livello del viso, può trattarsi di una branca motrice che dà esito a una paralisi parziale della parte del viso innervata (per esempio la metà della fronte). Fortunatamente, nella maggioranza dei casi, queste turbe sono transitorie e scompaiono nell’arco di qualche settimana. Concludendo, non bisogna affatto sopravvalutare i rischi, ma semplicemente prendere coscienza del fatto che un intervento chirurgico, anche apparentemente semplice, comporta sempre una piccola parte di “aléas”. Il ricorso a un chirurgo plastico qualificato assicura la formazione e la competenza richieste per sapere evitare queste complicazioni o per saperle trattare efficacemente nel caso in cui si presentino.

Il contenuto di questa pagina è stato creato sulla base dei moduli informativi dell' "authority of the French Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic surgery" (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique - SOFCPRE)