Mastoplastica additiva

Protesi mammarie e ipoplasia dei seni o mastoplastica additiva con protesi

Definizione, obiettivi e principi.

lipoaspirazione L’ipoplasia mammaria è caratterizzata da un volume dei seni insufficientemente rappresentato in rapporto alla morfologia della paziente. Può essere la conseguenza di uno sviluppo insufficiente della ghiandola in età puberale o apparire secondariamente a seguito di perdita del volume ghiandolare (gravidanza, dimagrimento, disturbi ormonali). La mancanza di volume può essere associata a una ptosi (seno cadente, abbassamento della ghiandola, distensione della pelle e areole troppo basse). Questa ipotrofia è spesso mal accettata fisicamente e psicologicamente dalla paziente, che la vede come un attentato alla sua femminilità, con, per corollario, un’alterazione della fiducia in sé e un malessere, talvolta profondo, che può portare a veri e propri complessi. Per questo l’intervento si propone di accrescere il volume di un seno giudicato troppo piccolo, grazie all’impianto di protesi. L’intervento si può praticare a tutte le età, a partire da 18 anni. Una paziente minorenne non è, solitamente, considerata adatta a subire un aumento del seno estetico. Questo è tuttavia possibile nei casi di ipoplasia severa o nel quadro di ricostruzioni per seno tuberoso o agenesia mammaria. Gli impianti mammari attualmente utilizzati sono composti da un involucro e da un prodotto di riempimento. L’involucro è sempre costituito da un elastomero di silicone. Le protesi si differenziano per il loro contenuto, cioè il prodotto di riempimento posto all’interno dell’involucro. L’impianto si definisce pre-riempito quando il prodotto di riempimento è stato incorporato in fabbrica (gel o siero fisiologico). La gamma dei differenti volumi è dunque fissata dal produttore. Gli impianti gonfiabili con siero fisiologico sono riempiti dal chirurgo che può adattare in una certa misura il volume durante l’intervento.

Gli impianti pre-riempiti in gel di silicone di nuova generazione

La maggioranza delle protesi attualmente utilizzate a livello mondiale sono pre-riempite con gel di silicone. Questi impianti, utilizzati da più di 40 anni, hanno dimostrato la loro innocuità e il loro eccellente adattamento a questo tipo di chirurgia perché molto simili alla consistenza di un seno normale. Sono stati, inoltre, perfezionati, dalla fine degli anni ’90, al fine di correggere i difetti che potevano presentare. Oggi, tutti gli impianti disponibili sono sottoposti a norme precise e rigorose (il marchio dell’Unione Europea) Gli impianti sono composti da gel di silicone flessibile, contenuto in un involucro impermeabile, solido ed elastico, in elastomero di silicone, che può essere liscio o testurizzato. I notevoli sviluppi dei nuovi impianti, conferiscono loro una migliore affidabilità, sia riguardo all’involucro che allo stesso gel.
gli involucri, la cui parete è oggi molto più solida, impediscono la “trasudazione” del gel verso l’esterno (che era un’importante causa di pseudo-capsule) e hanno una resistenza all’usura di gran lunga superiore;
i gel di silicone coesivo, la cui consistenza è meno fluida, limitano molto i rischi di dispersione in caso di rottura dell’involucro. Oltre che per questi miglioramenti dell’affidabilità, la nuova generazione di impianti in silicone si caratterizza anche per la grande diversità di forme attualmente disponibili, consentendo un adattamento personalizzato a ciascun caso. Così, accanto alle classiche protesi rotonde, sono apparsi degli impianti “anatomici”, prodotti in forma di goccia d’acqua, più o meno alti, larghi o proiettati. Questa ampia diversità di forme, associata a un’ampia scelta di volumi, permette di ottimizzare e adattare la scelta della protesi, quasi “su misura”, in funzione della morfologia della paziente e delle sue aspettative personali.

Gli altri tipi di impianto

Gli involucri delle protesi sono sempre in elastomero di silicone, è il prodotto di riempimento che differisce. Attualmente, in Italia, sono autorizzate solo due alternative al gel di silicone: Soluzione fisiologica: si tratta di acqua e cloruro di sodio (costituenti il 70% del corpo umano). Tali protesi possono essere “pre-riempite” (in fabbrica) o “gonfiate” (dal chirurgo durante l’intervento). A causa del loro contenuto liquido (e non gelatinoso) hanno una consistenza poco naturale, formano molte più “pieghe” percepibili al tatto e alla vista, e possono essere spesso soggette a sgonfiamenti brutali e talvolta precoci. Idrogel: Si tratta di un gel acquoso composto in gran parte da acqua gelificata con un derivato di cellulosa. Questo gel, di consistenza più naturale del siero fisiologico, è esso stesso riassorbibile dall’organismo in caso di rottura dell’involucro. Esistono, infine, delle protesi il cui involucro di silicone è ricoperto da poliuretano che potrebbe contribuire a ridurre l’incidenza dei fenomeni di pseudo-capsula.

Prima dell'ntervento

Un colloquio, seguito da un attento esame, dovrà essere condotto dal chirurgo che terrà conto di tutti i parametri che fanno di ciascun paziente un caso particolare (taglia, peso, gravidanze, allattamento, morfologia toracica e mammaria, qualità della pelle, rilevanza del grasso e della ghiandola presente, muscolatura…) In funzione del contesto anatomico, dei desideri e delle preferenze della paziente, una strategia operatoria dovrà essere concordata. Saranno altresì predeterminati la posizione delle cicatrici, il tipo e la misura degli impianti, così come il loro posizionamento in rapporto ai muscoli (pre-o retro- muscolare). Un’analisi del sangue pre-operatoria sarà realizzata conformemente alle prescrizioni. Il medico anestesista sarà consultato, al massimo 48 ore prima dell’intervento. E’ previsto un esame radiologico del seno (mammografia, ecografia). L’astensione dal fumo è vivamente raccomandata almeno un mese prima e un mese dopo l’intervento (il tabacco può causare ritardo nella cicatrizzazione). Nessun farmaco contenente aspirina dovrà essere assunto nei dieci giorni precedenti l’intervento. Si chiederà probabilmente al paziente di restare a digiuno (né cibo, né acqua) a partire da sei ore prima dell’intervento.

Tipi di anestesia e modalità di ricovero

Tipi di anestesia: si tratta più spesso di una anestesia generale classica, durante la quale il paziente dorme completamente. In rari casi, una “anestesia vigile” (anestesia locale associata a somministrazione, di tranquillanti per via endovenosa) potrà comunque essere utilizzata (da discutere con il chirurgo e l’anestesista).
Modalità di ricovero: l’intervento comporta normalmente il ricovero di una giornata. Il ricovero si effettua al mattino (o talvolta il pomeriggio del giorno precedente) e le dimissioni sono autorizzate a partire dall’indomani. Tuttavia, in alcuni casi, l’intervento si può praticare in “ambulatorio”, cioè con dimissioni lo stesso giorno, dopo qualche ora di osservazione.

L'intervento

Ciascun chirurgo utilizza la tecnica che gli è propria e che lui adatta a ciascun caso per ottenere i migliori risultati. Tuttavia, si possono considerare principi di base comuni: Incisioni cutanee: Esistono molteplici “vie d’approccio” possibili: Incisione areolare, con incisione nel segmento inferiore della circonferenza dell’areola, o apertura orizzontale contornante il capezzolo dal basso Incisione ascellare: con incisione sotto il braccio, nell’ascella Incisione sotto-mammaria, con incisione nel solco posto sotto il seno Il tracciato di queste incisioni corrisponde certamente al posizionamento delle future cicatrici, che saranno dunque dissimulate nelle zone di giunzione o nelle pieghe naturali. Posizionamento delle protesi Passando dalle incisioni, gli impianti possono quindi essere introdotti negli spazi realizzati. Due posizionamenti sono possibili: pre-muscolare, in cui le protesi sono poste direttamente dietro la ghiandola, davanti ai muscoli pettorali; retro-muscolare, in cui le protesi sono poste più profondamente, dietro i muscoli pettorali. La scelta fra questi due posizionamenti, con i rispettivi vantaggi e inconvenienti, sarà discussa con il chirurgo. Gesti complementari In caso di ptosi mammaria associata (seni cadenti, areole basse), si è notato che sarebbe auspicabile ridurre l’involucro cutaneo del seno al fine di farlo risalire (mastopessi). Tale resezione di pelle si tradurrà poi in cicatrici più importanti (attorno all’areola ± verticale). Drenaggio e medicazione Un piccolo drenaggio può essere posizionato in funzione delle abitudini del chirurgo. E’ un dispositivo destinato a lasciare fuoriuscire il sangue che potrebbe accumularsi attorno alle protesi. Alla fine dell’intervento, una medicazione “modellante” è realizzata con un bendaggio elastico. In funzione del chirurgo, della via d’approccio e della necessità eventuale di gesti complementari associati, l’intervento può durare da un’ora a due ore e mezza.

Dopo l'intervento: le sequele operatorie.

Le sequele operatorie posso talvolta essere dolorose i primi giorni, particolarmente quando gli impianti sono di grosso volume e soprattutto se sono posti dietro i muscoli. Un trattamento antalgico, adattato all’intensità del dolore, sarà prescritto per qualche giorno. Nel migliore dei casi, la paziente avvertirà una forte sensazione di tensione. Edema (gonfiore), ecchimosi (blu) e fastidio ad alzare le braccia sono frequenti, i primi tempi. La prima medicazione è eliminata dopo qualche giorno. E’ quindi sostituita da una medicazione più leggera. Un apposito reggiseno potrà allora essere raccomandato notte e giorno per qualche settimana. I fili di sutura sono spesso interni e riassorbibili. In caso contrario, saranno rimossi nel giro di qualche giorno. Conviene prevedere una convalescenza con interruzione di attività della durata di cinque/dieci giorni. E’ consigliabile attendere da uno a due mesi per riprendere un’attività sportiva.

Il risultato

Un periodo di tempo da due a tre mesi è necessario per apprezzare il risultato definitivo. E’ il tempo necessario perché i seni ritrovino tutta la loro morbidezza e perché le protesi siano stabilizzate. L’intervento avrà permesso un miglioramento del volume e della forma del petto. Le cicatrici sono solitamente molto discrete. L’aumento del volume mammario ha ripercussioni sulla silhouette tutta, consentendo maggiore libertà nell’abbigliamento. Al di là di tali miglioramenti fisici, la scoperta di una piena femminilità ha spesso un effetto molto benefico sul piano psicologico. Lo scopo di questa chirurgia è di apportare un miglioramento e non di tendere alla perfezione. Se le aspettative della paziente sono realistiche, il risultato ottenuto dovrebbe darle grande soddisfazione. Stabilità dei risultati Indipendentemente dalla durata delle protesi (v. più avanti) e fatta eccezione per il sopravvenire di variazioni di peso importanti, il volume del seno resterà stabile a lungo. Tuttavia, per ciò che concerne la forma e la tenuta del petto, i seni “aumentati” subiranno, come i seni naturali, gli effetti del peso e dell’invecchiamento, con rapidità variabile in funzione dell’età e della capacità di sostegno della pelle, ma anche del volume degli impianti.

Le imperfezioni di un risultato

Alcune imperfezioni posso riscontrarsi occasionalmente:
una asimmetria di volume residuale, non completamente corretta malgrado impianti di taglia differente;
una tasca un po’ troppo grande con slittamento e mobilità giudicate insufficienti (soprattutto con grossi impianti);
un aspetto un po’ artificiale, particolarmente nei pazienti molto magri, con eccessiva visibilità dei bordi delle protesi, in particolare nei segmenti superiori;
la percezione al tatto degli impianti è sempre possibile, soprattutto quando lo spessore della copertura tissutale (pelle + grasso + ghiandole) che copre la protesi, è debole (a maggior ragione con i grossi impianti).
L’aggravamento di una ptosi mammaria può essere osservato, soprattutto in caso di utilizzo di impianti voluminosi. In caso di insoddisfazione, alcune di queste imperfezioni potrebbero eventualmente beneficiare di una correzione chirurgica dopo qualche mese.

Casi particolari

Gravidanza/allattamento Dopo il posizionamento di protesi mammarie, una gravidanza è possibile, senza alcun pericolo né per la madre, né per il bambino, ma è raccomandabile attendere almeno sei mesi dall’intervento. Per ciò che concerne l’allattamento, non è pericoloso e resta possibile nella maggior parte dei casi.
Malattie auto-immuni
I numerosi studi scientifici internazionali condotti su larga scala, hanno unanimemente dimostrato che non esiste maggior rischio di insorgenza di questi tipi di malattie rare nelle pazienti portatrici di impianti (in particolare in silicone) piuttosto che nella popolazione femminile generale.
Protesi e cancro
Allo stato attuale delle conoscenze, si può affermare che l’impianto di protesi mammarie, comprese quelle in silicone, non aumenta il rischio d’insorgenza del cancro al seno.
Tuttavia, nel quadro dello screening del tumore dopo l’impianto, l’esame clinico e la palpazione possono essere falsate solo in caso di pseudo-capsula peri-protesico o di siliconoma. Analogamente, la presenza di impianti può interferire con la realizzazione e l’interpretazione delle mammografie di controllo da fare regolarmente. Bisogna dunque sempre precisare di essere portatori di protesi mammarie. Così, alcune tecniche radiologiche specialistiche (proiezioni particolari, immagini digitalizzate, ecografie, IRM, etc…) potranno essere utilizzate in funzione dei casi. Comunque, in caso di dubbio diagnostico su un cancro al seno, bisogna sapere che la presenza di protesi può richiedere un’esplorazione più invasiva per ottenere la certezza diagnostica.
Durata degli impianti
Anche se si possono osservare alcuni pazienti conservare i loro impianti diversi decenni senza modifiche rilevanti, non bisogna considerare l’impianto di una protesi mammaria come qualcosa di definitivo “a vita”. Una paziente portatrice di impianto può aspettarsi di dovere un giorno sostituire le sue protesi affinché l’effetto positivo sia mantenuto. Gli impianti, di qualunque tipo siano, hanno una speranza di vita incerta, che è impossibile da prevedere esattamente poiché dipende da fenomeni di usura di rapidità variabile. La durata degli impianti non può dunque in nessun caso essere garantita. Bisogna tuttavia evidenziare che gli impianti di nuova generazione hanno fatto grossi progressi in termini di resistenza e affidabilità. A partire dal decimo anno bisognerà porsi il dubbio se cambiare le protesi in caso di comparsa di modifiche rilevanti.
Controlli
E’ fondamentale sottoporsi alle visite di controllo previste dal chirurgo durante le settimane e i mesi successivi all’intervento. Inoltre, la presenza degli impianti non esenta dai controlli medici abituali (monitoraggio ginecologico e screening del cancro al seno), anche se non richiede di eseguire esami ulteriori rispetto a quelli legati a tali controlli. E’ pertanto indispensabile specificare ai diversi medici interpellati di essere portatrici di protesi mammarie. Una visita di controllo specifica degli impianti da parte del chirurgo plastico è consigliata ogni due o tre anni, ma, al di fuori di questo monitoraggio, è soprattutto fondamentale consultare il chirurgo quando si verifichi una modifica a uno dei seni o in seguito a traumi violenti.

Le complicazioni possibili

Una mastoplastica additiva con protesi, benché realizzata per ragioni essenzialmente estetiche, è comunque un vero e proprio intervento chirurgico, che implica i rischi legati a tutti gli atti medici, per quanto minimi. Conviene distinguere le complicanze legate all’anestesia da quelle legate al gesto chirurgico: per ciò che concerne l’anestesia, in occasione della consultazione pre-operatoria obbligatoria, il medico anestesista informerà egli stesso la paziente dei rischi anestetici. Bisogna sapere che l’anestesia, qualunque sia, induce nell’organismo delle reazioni talvolta imprevedibili e più o meno facili da prevedere. Tuttavia, ricorrendo a un anestesista competente, i rischi in cui si incorre sono divenuti molto bassi. Bisogna in effetti ricordare che le tecniche, i prodotti anestetici e i metodi di controllo hanno fatto immensi progressi negli ultimi trent’anni, offrendo un grado di sicurezza ottimale, soprattutto quando l’intervento è realizzato al di fuori di emergenze e su una persona in buona salute; per ciò che riguarda il gesto chirurgico, scegliendo un chirurgo plastico qualificato e competente, formato a questo tipo di intervento, si limiteranno al massimo i rischi, senza tuttavia escluderli del tutto. In pratica, la maggior parte degli aumenti mammari realizzati secondo le regole, si effettua senza alcun problema, le sequele operatorie sono semplici e le pazienti sono pienamente soddisfatte dei risultati. Ciò nonostante, talvolta, delle complicanze possono intervenire in corso di intervento, alcune inerenti al gesto chirurgico mammario, altre specificamente legate agli impianti:
Complicanze inerenti al gesto chirurgico
Aumenti di volume, infezioni
ematoma: l’accumulo di sangue attorno alla protesi è una complicanza precoce che può sopraggiungere nel corso delle prime ore. Se è importante, un ritorno al blocco operatorio è allora preferibile, al fine di lasciare fuoriuscire il sangue e arrestare il sanguinamento all’origine; secrezione di siero: un accumulo di liquido linfatico attorno alla protesi è un fenomeno abbastanza frequente, spesso associato a un edema importante. Si traduce semplicemente in un aumento transitorio del volume mammario. Scompare spontaneamente e progressivamente; infezione: rara dopo questo tipo di chirurgia. Può non essere risolta attraverso il solo trattamento antibiotico e impone, allora, una ripresa chirurgica con drenaggio e ablazione dell’impianto per qualche mese (tempo necessario prima di potere riposizionare una nuova protesi senza rischi). Si possono inoltre citare altre tre forme particolari di infezioni:
-infezione tardiva: si tratta di una infezione con pochi sintomi e senza evidenza agli esami, che può sopraggiungere talvolta diversi anni dopo l’impianto;
-microascessi: più spesso, si sviluppano su un punto di sutura e si riassorbono rapidamente dopo ablazione del filo interessato e cure locali;
-choc tossico stafilococcico: sono stati riferiti rarissimi casi di questa sindrome infettiva generalizzata e brutale
Necrosi cutanea
E’ conseguenza di una mancata ossigenazione tissutale dovuta a insufficiente apporto sanguigno localizzato, che può essere favorito da una tensione eccessiva, un ematoma, un’infezione o tabagismo importante della paziente. Si tratta di una complicazione molto rara ma temuta, perché, in casi estremi, può localmente mettere a nudo la protesi, in particolare a causa di un distacco delle suture. Una ripresa chirurgica si impone spesso, con, talvolta, la necessità di rimuovere provvisoriamente l’impianto.
Anomalie della cicatrizzazione
Poiché il processo di cicatrizzazione mette in gioco dei fenomeni abbastanza aleatori, capita talvolta che le cicatrici non siano, alla fine, così discrete come previsto, potendo invece assumere degli aspetti molto variabili: allargate, retratte, aderenti, iper o ipo pigmentate, ipertrofiche (gonfie), con aspetto eccezionalmente cheloideo.
Alterazioni della sensibilità
Sono frequenti i primi mesi ma finiscono per regredire. Raramente, tuttavia, un certo grado di disestesia (diminuzione o aumento della sensibilità al tocco) può persistere, in particolare a livello dell’areola e del capezzolo.
Galattorrea/secrezione lattea
Sono stati riferiti rarissimi casi di stimolazione ormonale post-operatoria inspiegabile, che si traduce in una secrezione di latte (galattorrea) con, talvolta, raccolta di liquido attorno alla protesi.
Pneumotorace
Raro, richiederà un trattamento specifico.
Rischi specificamente legati agli impianti
Formazione di “pieghe” o aspetto “ondulato”
Essendo gli impianti flessibili, è possibile che l’involucro si pieghi e che queste pieghe siano percepibili al tatto o visibili sotto la pelle in alcune posizioni, dando così un aspetto ondulato. Questo fenomeno sopraggiunge soprattutto nei pazienti magri e può essere trattato con un intervento di lipofilling che consiste nell’apporre un sottile strato di grasso sotto la pelle del seno, al fine di “camuffare” l’impianto.
PSEUDO-CAPSULE
La reazione fisiologica, normale e costante dell’organismo umano in presenza di un corpo estraneo, è di isolare i tessuti circostanti costituendo una membrana ermetica che circonderà l’impianto e che si definisce “capsula periprotesica”. Normalmente questa membrana è sottile, flessibile e impercettibile, ma capita che la reazione si amplifichi e che la capsula si ispessisca, diventi fibrosa e si ritragga, comprimendo l’impianto; prende allora il nome di “pseudo-capsula”. Secondo l’intensità del fenomeno, ne può derivare: un semplice indurimento del seno, una costrizione a volte fastidiosa, una deformazione “a sfera”. Questa reazione fibrotica è talvolta secondaria a un ematoma o a un’infezione, ma per la maggior parte, la sua insorgenza resta imprevedibile, risultando da reazioni organiche aleatorie. In questi ultimi anni sono stati fatti grandi progressi in materia di tecniche chirurgiche, ma soprattutto di concezione e creazione degli impianti, portando a una sensibile riduzione della frequenza di pseudo-capsule e della loro gravità. La soluzione applicabile è un nuovo intervento per correggere una simile contrazione, resecando la capsula (capsulotomia).
Rottura
Si è visto che gli impianti non possono essere considerati come definitivi. Una perdita di tenuta dell’involucro può dunque sopraggiungere. Si può trattare di una semplice porosità, di apertura puntiforme, di micro fessurazioni, fino a vere e proprie rotture. Ciò può essere, molto raramente, la conseguenza di un traumatismo violento, di una puntura accidentale, e, molto più spesso, il risultato di un’usura progressiva della parete, dovuta all’invecchiamento. In tutti i casi, ne deriva una fuoriuscita possibile del prodotto di riempimento della protesi, con conseguenze diverse secondo la natura del contenuto:
-con il siero fisiologico o l’idrogel riassorbibile, si assiste a uno sgonfiamento parziale o totale, rapido o lento;
-con il gel al silicone (non riassorbibile) questo resterà contenuto all’interno della membrana che isola la protesi.
Ciò può a volte favorire la comparsa di un pseudo-capsula, ma può anche rimanere senza conseguenze e passare del tutto inosservato. In certi casi divenuti molto più rari (particolarmente grazie alla migliore “coesività” dei gel attuali), si può tuttavia assistere a una penetrazione progressiva del gel nel tessuto circostante. La rottura protesica impone spesso un intervento mirato a sostituire gli impianti.
Malposizionamento
Un cattivo posizionamento, o lo spostamento secondario degli impianti, può talvolta giustificare una correzione chirurgica
Rotazione
Benché relativamente rara nella pratica, la rotazione di una protesi “anatomica” resta teoricamente possibile e può compromettere il risultato estetico.
Deformazione della parete toracica
In rari casi, le protesi con pseudo-capsule fibrosi, lasciate a lungo in sito, possono “imprimersi” nel tessuto, lasciando, al momento della loro ablazione, una deformazione della parete toracica, delicata da correggere.
Sieroma peri-protesico tardivo
In rari casi può sopraggiungere, attorno alla protesi, un versamento tardivo che può necessitare di una perforazione guidata da ecografia con realizzazione di una coltura e uno studio citologico appropriato. L’esame citologico ha potuto mettere in evidenza, ancora più raramente, delle cellule fibrose peri-protesiche, benché non sia certo che vi sia un rapporto fra tale reazione e l’impianto mammario.

Il contenuto di questa pagina è stato creato sulla base dei moduli informativi dell' "authority of the French Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic surgery" (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique - SOFCPRE)